Kanta-Häme

Hoitovirheestä pitää sanoa heti

Kukaan ei halua potilasvahinkoja. Terveydenhuollon ammattilaisille niiden välttäminen on kunnia-asia, potilaille hoitovirhe voi pahimmillaan maksaa hengen. Siksi sairaaloiden kannattaisi tehdä kaikkensa vahinkojen ennaltaehkäisemiseksi ja kitkemiseksi.

– Vaikka olisi kuinka korkeasti koulutettu henkilökunta, se ei vielä takaa potilasturvallisuutta. Täytyy olla koko organisaation läpäiseviä toimintatapoja ja periaatteita, joiden avulla potilasturvallisuus varmistetaan. Lisäksi koko henkilökunnan, myös johdon, on sitouduttava niihin.

Marina Kinnunen  tietää, mistä puhuu. 

Hän on itse ollut kehittämässä lähes kymmenen vuoden ajan Vaasan keskussairaalan potilasturvallisuutta. Lisäksi hän on tehnyt aiheesta väitöskirjan vuonna 2010. 

Hänellä on myös hoitajatausta. Nykyinen työnimike on hallintoylihoitaja.

– Virheistä kannattaa oppia, mutta en koskaan sano, ettei jotain ikävää voisi missään nimessä tapahtua meillä. Mitä tahansa voi tapahtua, ja siksi siihen kannattaa varautua.

Potilasvahinkoilmoituksia  tehdään joka vuosi enemmän. Lännen Media uutisoi viime viikolla, että ilmoitusten määrässä on suuret alueelliset erot.

Kymenlaaksossa ja Kanta-Hämeessä sattuu suhteessa eniten potilasvahinkoja. Parhaiten vertailussa pärjäsivät Vaasan sairaanhoitopiiri ja Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri (HUS). Tiedot kerättiin Potilasvakuutuskeskuksesta ja Kuntaliitolta.

Marina Kinnunen huomauttaa, että potilasvahinkoilmoitusten kasvava määrä voi kertoa monesta asiasta. Vaasassa kannustetaan tekemään ilmoitus, jos siihen on tarvetta. Se on potilaan oikeus.

– Jos jokin menee potilaan omasta mielestä pieleen, siitä kannattaa kertoa heti. Voi olla, että asia selviää ilman varsinaista potilasvahinkomenettelyä. Ilmoituskynnyksen pitäisi olla matala.

– Samalla tavoin henkilökunnalta toivotaan osallistumista. Kannattaa kertoa heti, jos huomaa, että jonkin asian voisi tehdä paremmin ja turvallisemmin.

Vaasassa on huomattu, että vapaaehtoinen vaaratapahtumien raportointijärjestelmä on toimiva tapa saada selville, missä turvallisuus voi vaarantua. Sen avulla on tehty lukuisia kehittämistoimia, esimerkiksi yhtenäistetty kaikkien osastojen vuodejärjestykset ja lääkekuppien värit.

– Jos toisella osastolla on punaiset aamukupit ja toisella lääkkeet on tarjoiltu aina iltaisin punaisista kupeista, siinä voi olla sekaannuksen mahdollisuus. Samoin jos joissakin huoneissa potilaspaikka yksi on oven vieressä ja toisissa huoneissa seinustalla, voi syntyä sekaannuksia. Tällaiset pienet asiat kannattaa tehdä joka osastolla samalla tavalla.

Vahinkotilastot kertovat aina vain osan totuudesta, mutta jotain Vaasassa on oivallettu. Kinnunen uskoo, että se jokin on juuri pitkäjänteinen laatu- ja potilasturvallisuustyö, vaarojen kartoittaminen ja virheistä oppiminen.

– Aika monessa sairaanhoitopiirissä on jo tehty paljon kehittämistyötä. Sairaanhoitopiirit ovat erikokoisia, ja pienessä organisaatiossa voi olla helpompi viedä muutoksia läpi kuin suurissa. Toisaalta koon taaksekaan ei saa mennä. Esimerkiksi HUSissa on päästy hyviin tuloksiin, vaikka se on suuri piiri.

Marina Kinnunen rohkaisee potilaita kertomaan, jos jokin tuntuu olevan pielessä.

– Ehkä saat sairaalassa yöpöydällesi lääkkeet, jotka eivät kuulosta oikeilta. Siitä kannattaa kysyä hoitajalta, koska on olemassa mahdollisuus, että ne ovatkin väärät lääkkeet.

Lääkärin vastaanotolla tai leikkaukseen tultaessa voi tehdä itse varmistuksen, jos henkilökunta ei kysy henkilöllisyyttä. 

Marina Kinnunen kertoo, että osa potilaista voi tuskastua, kun moneen kertaan varmistellaan nimeä ja henkilötunnusta, mutta parempi tehdä niin kuin leikata väärä potilas.

– Voi kärjistää, että kun lentoturvallisuudesta on kyse, kapteeni on luonnollisesti huolissaan siitä, koska on lennolla itse mukana. Sairaalassa tilanne on toinen: potilaalla on suurin riski kärsiä, jos turvallisuus ei ole kunnossa, Marina Kinnunen korostaa. LM-HäSa

Päivän lehti

28.1.2020